DR. BARCZA-MCQUEEN KATALIN: TUDATTALAN KOMMUNIKÁCIÓ TANULMÁNYOZÁSA AZ ORVOS-BETEG TALÁLKOZÁSBAN

DR. BARCZA-MCQUEEN KATALIN

TUDATTALAN KOMMUNIKÁCIÓ TANULMÁNYOZÁSA AZ ORVOS-BETEG TALÁLKOZÁSBAN

A tanulmány rezidens orvosok Bálint-csoporton szerzett tapasztalataival foglalkozik, melyen a brit orvosképzés keretében, pszichiátria gyakorlat során vettek részt. Célja bemutatni, hogy milyen módon jelent érzelmileg súlyos kihívást a pszichiátriai betegekkel való munka. Betegbiztonsági és orvosképzési szempontokból is elengedhetetlen a terápiás kapcsolat viszontagságainak folyamatos tanulmányozása és fejlesztése. A Bálint-csoport alkalmazott pszichoanalízis; elsődleges célja az orvosi gyakorlat érzelmi vonatkozásainak tanulmányozása. A csoport-alkalmakon a beteg bemutatása szabad asszociációval – azaz a pszichoanalitikus módszert követve -történik, szemben a

hagyományos esetprezentáció formális rendjével. A csoporttagok megtapasztalhatják, hogy az együttes szabad asszociáció által hogyan elevenedik meg az orvos-beteg kapcsolat gyakran tudattalan érzelmi valósága, szemben a diagnózis felállításának és a kezelési terv kidolgozásának intellektuálisan megragadható feladatával. A Bálint-csoport gyakorlatban vezeti be és mutatja meg egyes pszichoanalitikus kulcsfogalmak magyarázó erejét, valamint a pszichoanalitikus megértés terápiás kapcsolatra tett javító, gazdagító hatását. A terápiás kapcsolat elakadásainak megértésében középpontba kerülnek az áttétel és a viszontáttétel fogalmai. Az áttételi és viszontáttételi helyzetek leírását elmélyíti a működésben lévő tudattalan elhárító mechanizmusok (pl. projekció, projektív identifkáció, megcselekvés, hasítás, tagadás) azonosítása. A Bálint-csoport elsődleges célján túl a pszichoanalízis szélesebb körű megismertetésének személyes, egyéni és közösségi tapasztalást elérő hordozó közege, szemben a pszichoanalitikus elmélet nehezen emészthető, didaktikus oktatásával.

Kulcsszavak: Bálint-csoport – szakorvos-képzés – terápiás kapcsolat – alkalmazott pszichoanalízis – szabad asszociáció – tudattalan kommunikáció

TÖRTÉNETI HÁTTÉR

Írásom személyes indíttatása, hogy arról beszéljek, miképpen tudom magyar pszichoanalitikus identitásomat őrizni egy londoni kórház pszichiátriai részlegén dolgozó általános pszichiáterként, Bálint-csoportok vezetésével. Témája tehát alkalmazott pszichoanalízis. Egyúttal szeretnék megemlékezni Bálint Mihályról, a pszichoanalízis egyesületünkből indult kiemelkedő alakjáról, és munkásságának egyik legértékesebb darabjáról. Talán nem túlzás azt állítani, hogy ő a legerősebb kapocs a magyar és a brit pszichoanalitikus hagyomány között.

Bálintot szenvedélyesen foglalkoztatta a pszichoanalízis és az általános orvoslás gyakorlatának összehozása: hogy hogyan segítheti a pszichoanalitikus szemléletmód a mindennapi háziorvosi gyakorlatot, anélkül, hogy a háziorvosoknak hosszadalmas pszichoterápiás kiképzésen kellene keresztülmenniük. 1953-tól a Tavistock Klinikán kísérletként szemináriumot indított érdeklődő háziorvosoknak a háziorvosi gyakorlat lélektani vonatkozásainak tanulmányozására. A szeminárium hetente egyszer zajlott, kiscsoportos keretben, 8-10 csoporttaggal és egy vagy két pszichoanalitikus képzettségű pszichiáter vezetővel, alkalmanként 2 órán át, általában néhány évig. Módszerét illetően a Bálint-csoport egy olyan orvos-beteg találkozás szabad, jegyzetek nélküli megbeszélése, amely az esetmondó orvost valamilyen szempontból érzelmileg megmozgatta vagy tovább foglalkoztatta. Bálint tapasztalatait Az orvos, a betege és a betegség (1957/1961) c. úttörő munkájában foglalta össze.

Bálint kezdetektől megfigyelte, hogy a megbeszélés rendszerint arra terelődik, hogy az orvos milyen módon, milyen körülmények között indikál egy adott gyógyszert vagy kezelést, és a beteg milyen erők hatására fogadja el vagy utasítja vissza azt. Mintha a kémiai gyógyszer mellett mindig hatna az „orvos-gyógyszer” (the Drog „Doctor”). Humorosan ezt úgy fogalmazta meg, hogy akkoriban még nem volt irodalom arra vonatkozólag, hogy az orvos milyen adagban, milyen gyakran írja fel saját magát, mint „orvos-gyógyszert”, milyen mellékhatásai lehetnek, milyen fajta allergiás reakciókat idézhet elő a betegben. A Bálint-csoport tehát arra szerveződik, hogy kidolgozza, az „orvos-gyógyszer” gyógyszertanát: hogy miképp működik az orvos a terápiás kapcsolatban, és miképpen van jelen a beteggel való érzelmi találkozásban.

Bálint egy idő után felismerte, hogy a Bálint-csoport túlmutat az orvosi gyakorlat lélektani oldalainak tanulmányozásán. Feladatává vált, hogy a résztvevő orvost egyénileg segítse, felkészítse a munkája érzelmi kihívásaival való megküzdésre. Még általánosabb szintre emelve Bálint felvetette, hogyan lehet ezeket a tapasztatokat beilleszteni a szakorvosképzésbe.

A Bálint-csoportozás az 1960-as évektől kezdve fokozatosan kiterjedt más orvosi szakterületekre, a szakképzés különféle rétegeire (pl. medikus, szakorvosjelölt) és más segítő szakmákra (ápoló, szociális munkás, tanár, lelkész). Világossá vált, hogy a terápiás vagy segítő kapcsolat jellege és feladatai részben különbözhetnek aszerint, hogy a csoporttagok melyik szakterületen, és pályafutásuknak melyik fejlődési szakaszában vannak éppen, és ennek megfelelően más-más figyelmet igényelnek a Bálint-csoport munkában.

A Bálint-csoportok elterjedésében kulcsszerepe volt Enid Balintnak, Bálint harmadik -szintén jeles pszichoanalitikus- feleségének. A Brit Bálint Társaság 1969-ben alakult meg. Ezt követték egyéb országok Bálint Társaságai, majd 1975-ben létrehozták a Nemzetközi Bálint Föderációt.

Saját tapasztalataimra térve, a pszichiátriai részlegen, ahol dolgozom, évek óta vezetek Bálint-csoportot rezidens orvosok számára (Foundation Year 1 és 2), heti gyakorisággal. A rezidensek négy hónapot töltenek pszichiátriai gyakorlaton. Egy részük akut pszichiátriai osztályon dolgozik. A többiek kapcsolati-konzultációs pszichiátriai teambe vannak beosztva, amely a kórház egyéb osztályain fekvő súlyos szomatikus betegek társuló pszichiátriai problémáival foglalkozik.

Meglátásom szerint a rezidensek csoportjának sajátossága, legalábbis Angliában, hogy jelentős részük nem döntötte el, milyen orvosi szakterületen kívánja tovább képezni magát, sőt időnként még abban is bizonytalan, hogy orvosként akar-e dolgozni egyáltalán.

A pszichiátriával kapcsolatban a társadalomban és az orvosok körében még mindig általánosnak mondható a megbélyegzettség érzése. A rezidensek többsége visszafogott kíváncsisággal szemléli vagy kellemetlen kötelességként éli át a pszichiátriát, noha igaz az is, hogy egy kisebbséget szenvedélyesen érdekli. A rezidens orvosok egyik jellegzetes érzelmi nehézsége az a bizonytalanság-érzés, amely a hierarchia legalsó rétegében való elhelyezkedésükből fakad. Gyakran aggódnak, elfogadják-e majd őket hozzáértő orvosként a betegek, a hozzátartozók, az ápolószemélyzet, a képzettebb orvoskollégák.

A kezdő orvosok többnyire azzal a beállítódással kerülnek ki az egyetemről, hogy a szakszerű orvos minden beteget egyenlően kezel, nem tesz különbséget, és nem keveri bele a személyes érzéseit sem a kivizsgálásba, sem a kezelés racionális folyamatába. Az orvos-beteg kapcsolat alap-narratíváját úgy foglalnám össze, hogy a beteg segítséget kér, a tudás letéteményesének tekint minket; meghallgat; megfontolja, amit javasolunk; hozzájárul és megteszi, amiben megállapodunk; végül meggyógyul, de legalább jobban lesz; és hálás nekünk a segítségért. Ennek az alap-narratívának véleményem szerint kulcsszerepe van a szakma választásában és örömében.

Ezzel szemben a pszichiátriai gyakorlat több szempontból is érzelmi kihívást jelent, mert az alap-narratíva minden ponton meginog, recseg-ropog, sőt összeomolhat. A súlyos pszichiátriai betegségben szenvedő egyén rendszerint nem keres segítséget; azt gyakran a család, a barátok vagy a társas tér kezdeményezi, sőt erőlteti. Amikor a kezelést az elmetörvény erejével kell kikényszeríteni, a pszichiáter úgy érezheti magát, hogy erőszakot tesz egy felnőtt egyén szabadságjogain, vagy kisgyerekként kezel egy felnőttet. A beteg sok esetben nem képes bizalomra, tudatlannak, csalónak, vagy egyenesen ellenségének tekinti a pszichiátert. Előfordul, hogy a beteg képtelen érdemi kommunikációra, vagy egyenesen megtagadja azt. Gyakran nem működik együtt, sokszor hetekig-hónapokig nem javul, sőt rosszabbodik. Lehet hálátlan, undok; megtörténik, hogy figyelmen kívül hagyja, gyalázza, sőt fizikailag fenyegeti a pszichiátert. A beteggel való közvetlen kapcsolathoz jelentős érzelmi terhelést adhat hozzá a súlyosan szorongó, kétségbeesett, kontrolláló, gyalázkodó vagy panasztétellel fenyegetőző hozzátartozó. Mint látjuk, az elmeosztályon való ténykedés rendkívüli érzelmi próbatétel elé állítja a pályakezdő orvost.

Azt tapasztaltam, ha nem foglalkozunk a munka érzelmi megterhelésével, az bármely pszichiáternél, de különösképpen a pályájuk legelején állóknál valamilyen formában a beteg elkerüléséhez vezet. Az elkerülés egy megnyilvánulása, hogy az orvos nem vesz fel pszichés státuszt, helyette szinte kizárólag a kivizsgálás organikus-biokémiai aspektusával van elfoglalva. Vagy például nem explorálja a teljes anamnézist és az élettörténetet, nem állít fel teljes diagnózist; ezáltal részben hamis problémákkal és valótlan prognosztikus elvárásokkal kezeli a beteget, mind időben, mind minőségileg. Vagy előfordul, hogy nem tárja fel kellőképpen az osztályos felvételhez vezető okokat és a hazabocsátást késleltető tudattalan betegségelőnyöket. De megtörténhet az ellenkezője is: a feldolgozatlan viszontáttételi érzések eredményezhetik a beteggel való túlzott foglalatosságot, egyúttal többi betegének viszonylagos elhanyagolását. Az említett érzelmi útvesztők mentén a munka egyre nehezül, az orvos értelmetlennek, értéktelennek, céltalannak érzi tevékenységét. A beteg nem gyógyul, vagy éppenséggel romlik az állapota. A nyomasztottság érzését fokozhatja a szervezet pénzügyeket képviselő munkatársainak a késedelmeket kísérő ingerültsége, elégedetlenkedése. Az orvos kimerül, sőt ki is éghet.

Hogyan kerül bele ebbe a képbe a Bálint-csoport? Jonathan Sklar (2017) brit pszichoanalitikus, Bálint-csoport vezető pszichiáter szerint a Bálint-csoport egyfajta sűrítése a pszichoanalitikus szemléletnek, egy olyan környezet, ahol biztonságosan tanulmányozható a regresszió, amit a beteg az orvosban indukál. A csoportmunka módszere felidézi a szabad asszociációt, mint pszichoanalitikus alapszabályt, azaz hogy az esetmondó mondhat a páciensről azt és ahogyan éppen eszébe jut. A pácienssel kapcsolatos konkrét tények annyiban jelentősek, amennyiben azok érzelmeket, fantáziákat mozgatnak meg az orvosban. A Bálint-csoport arra ad módot, hogy a tudattalan lelkiállapotok és tudattalan kommunikáció megértését részévé tegyük általános orvosi gyakorlatunknak. A szabad asszociáció módszere alkalmas arra, hogy az orvos-beteg találkozás érzelmi valóságát megmutassa, szemben a tudományos esetreferálás szigorú rendjével, racionális szerkezetével. Sklar azt is hangsúlyozza, hogy a Bálint-csoport alapvetően különbözik egy pszichoanalitikus-pszichodinamikus irányultságú szupervíziós csoporttól is. A Bálint-csoport kitüntetett célja, hogy tanulmányozza a beteg és orvos között zajló áttételi-viszontáttételi folyamatokat, ahogyan azok megjelennek az orvos-beteg találkozásban, a maguk sokszor zűrzavaros, ellentmondásos mivoltában. Ezzel szemben egy szupervíziós csoportban gyakran használnak jegyzeteket, részletes óraleírásokat, a cél pedig a pszichodinamika megfogalmazása egy bizonyos analitikus gondolkodóhoz kapcsoló elméleti konstrukció keretében.

Gearoid Fitzgerald (2015) brit pszichoanalitikus, Bálint-csoport vezető pszichiáter szerint a legtöbb kezdő orvos számára szokatlan gondolat, hogy egy beteg iránti érzései a munkájában bármilyen módon hasznosak lehetnek. Ahhoz vannak hozzászokva, hogy tényszerűen beszéljenek egy betegről, hogy pozitívan gondolkozzanak bármilyen felmerülő nehézség esetén, vagy hogy zökkenőmentesen bonyolítsanak le egy vészhelyzetet. Nem becsülhetjük alá, milyen megütközést kelt egy kezdő orvosban, amikor arra ösztönzik, hogy érzéseiről beszéljen, vagy kezdjen el spekulálni, fantáziálni a beteg ki-nem-mondott vagy meg-nem-értett történetéről. Általában bűntudatuk van, szégyellik vagy szakszerűtlenségnek tartják, ha bármilyen érzés megjelenik bennük egy beteggel kapcsolatban.

Ezt magam is így tapasztaltam. Ezért fontosnak tartom, hogy az első csoportülésen alaposan bevezessük, mivel foglalkozunk majd a további ülések során. Elmondom, hogy a Bálint-csoport a pszichoanalitikus elméletben és gyakorlatban gyökerezik. Röviden megemlítem a Bálint-csoport történetét, az „orvos-gyógyszer” fogalmát, a Bálint-csoport mozgalom elterjedtségét nemzetközileg és különféle segítő közegekben. Beszélek arról, hogy mit jelent a szabad asszociáció módszere a pszichoanalitikus helyzetben és a Bálint-csoportra alkalmazva. A csoport témája mindig egy egyedi páciens, célja a terápiás kapcsolat viszontagságainak tanulmányozása. Módszere szabad, jegyzetek nélküli esetismertetés, amelyet a csoporttagok szabad asszociatív reakciói követnek. Az ülés középső szakaszában az esetmondó orvost egy időre „elnémítjuk” (push back), hogy a csoport reflektív funkciója hangsúlyozottabban érvényre jusson. Arról szinte minden orvosnak azonnal van élménye, amikor valamilyen beteg által keltett erős érzés megnehezítette vagy megakadályozta a terápiás kapcsolat kiépítését. Elmondom, hogy ha ki tudjuk bontani és megérteni, milyen élmények húzódnak az ilyen érzések mögött, akkor a terápiás kapcsolat rendszerint javul vagy helyreáll. Ennek következménye gyakran az, hogy egy elakadt kivizsgálási folyamat újraindulhat, vagy hogy a beteg képessé válik a kezeléssel együttműködni. Kitérek arra a pszichoanalitikus alapfeltevésre, hogy a viszontagságok mögött sokszor el nem mondott történetek, felvállalhatatlan élmények, kívánságok, vágyak húzódnak, amelyek tudattalanul kommunikálhatók csak. Fontosnak tartom elismerni: Bálint-csoportvezetőkként teljes tudatában vagyunk, hogy a Bálint-csoport munkában szokatlan, sőt talán kicsit őrültnek tűnő dolgot művelünk, azért, hogy egy orvos-beteg kapcsolat érzelmi valóságát minél jobban meg tudjuk ragadni. A pszichoanalitikus elméletből érintem még az áttételt és a viszontáttételt, mint kiemelt jelentőségű fogalmakat.

Ezek után nézzünk néhány esetpéldát, melyek bemutatják, milyen fajta érzelmi átdolgozást nyújt a Bálint-csoport.

ESET: SZÉGYEN

Indiai származású rezidens fiatalember mániás tünetekkel járó pszichózisba visszaeső, idősödő fehér angol nőbeteget hoz a csoportba, aki kötelező kezelés alatt áll. A rezidens láthatólag zaklatott; fojtott, éles hangon beszél. A beteg egyáltalán nem hajlandó vele szóba állni; azt ismételgeti: csak a fehér angol orvosok jók, csak bennük lehet megbízni. A főorvostól is azt követeli nagyviziten, jelöljön ki hozzá fehér angol rezidenst. Az indiai rezidens megfogalmazza: leértékelve, megalázva érzi magát. Emellett szorong, hogy a főorvos őt tehetetlennek, inkompetensnek tarthatja, amiért nem képes rapportot építeni és kommunikációba vonni a beteget. Mindez arra indítja, hogy még kitartóbban próbálkozzon. Naponta többször odamegy a beteghez, hogy csak azért is meggyőzze: ő is megbízható, jó orvos. A csoport aggodalmának ad hangot, hogy ha így folytatja, vagy sok más beteggel is így jár, akkor kiégés fenyegeti.

A csoport reflektál arra, hogy a kényszerkezelés alatt álló beteg joggal érezhetné magát tehetetlennek, kiszolgáltatottnak, megalázottnak, ezt azonban nem éli át, talán mert túl elviselhetetlen lenne. Helyette a rezidensben kelt hasonló érzéseket, vele tapasztaltatja meg.

A csoport megtámogatja a rezidenst abban, hogy elviselje a rendkívül kellemetlen rávetített érzéseket -azokért ne vegyen magára felelősséget, csak legyen képes kivárni, amíg elmúlnak. Mindez segít az orvosnak bűntudatát feloldani, megnyugodni, türelemmel lenni.

Orvosunk néhány hét múlva visszahozza a beteget, akinél addigra a mániás fázis lezajlott. Meglepődve és megkönnyebbülve veszi tudomásul, hogy a beteg kedves, tisztelettudó és hálás iránta, sőt elnézést kért a mániás fázis alatti sértő viselkedéséért. Az orvos számára új felfedezés, hogy a beteg viszonyulásában bekövetkezett változásért magának aktívan semmit nem kellett tennie.

ESET: RÉMÜLET

Rezidens orvosnőnk egy aznap felvett, kötelező kezelés alatt álló fiatal szkizofrén férfi beteget hoz a csoportba. Első találkozásuk úgy zajlott, hogy miután a vonzó megjelenésű orvosnő belépett az osztályra, a nagytermetű beteg a személyes terébe betörve élcelődve követelni kezdte, hogy ölelje meg. Az orvosnő szinte bemenekült előle a nővérszobába. A beteg tolakodó módon bámulta őt az üvegablakon keresztül. Az orvosnő folyamatos megfigyelés alatt érezte magát, próbálta elkerülni a beteg tekintetét. Amikor végül ki kellett lépnie a folyosóra, hogy aztán elhagyja az osztályt, a beteg a nyomába szegődött és két lépéssel mögötte menetelve követte. Mikor az orvosnő később visszatért az osztályra, a beteg felé haladva az hirtelen elé ugrott és rákiáltott. Ettől az orvosnő újra megrémült. A beteg tovább indult, de közben az orvosnő után szólt. Mikor az orvosnő megfordult, felé dobta elektromos cigarettáját, ami az orvosnő háta mögött ért földet. Ekkor emelt hangon odaszólt az orvosnőnek, hogy azonnal vegye fel és adja neki vissza. Az orvosnő megdöbbenve, lebénulva nézett a betegre, aki kaján vigyorral sürgetni kezdte: vegye fel és adja vissza az e-cigarettát, ez „jár neki, mert ő úgyis elmebeteg”.

A csoport megkérdezi, mit érzett a beteg iránt. Azt mondja, fel van zaklatva, retteg, össze van zavarodva. Nemcsak hogy nem akar szóba állni vele, de legszívesebben még az osztályra sem tenné be a lábát. Szégyelli, hogy meg van rémülve a betegtől, és bűntudata van, hogy az osztály elkerülésével magára hagyhatja a többi betegét. Úgy érzi, nem elég szakszerű orvos, ha fél egy betegtől, és még kevésbé szakszerű, ha ezt még el is ismeri. Másrészt azt sem elfogadható számára szakmailag, ha visszautasítja a beteg valamilyen kérését. Sarokba szorítva érzi magát. Egyfelől felháborítónak tartja a beteg bánásmódját, másfelől szégyelli, hogy dühös a betegre. Úgy érzi, nem szabadna hibáztatnia a pszichotikus beteget, mert az „nem ura saját viselkedésének”. A csoport megkérdezi, szerinte mit érezhetett a beteg iránta a bonyolult cselekvéssor közepette. Az orvosnő szerint förtölni akart vele. Többen gondolják úgy, hogy a beteg gyerekes, dühítő módon viselkedik. Más csoporttagok úgy érzik, kapcsolódni akart hozzá, törődést vagy különleges bánásmódot várt tőle, esetleg meg akarta ijeszteni, meg akarta fenyegetni, vagy egyfajta kényszerítő-megalázó módon szexuálisan szemügyre venni, amikor kellett fordulnia és lehajolnia az e-cigarettáért. Valakinek az jut az eszébe, hogy az orvosnő hindu, a beteg muzulmán: mindkét vallás tiltja az egymással való párkapcsolatot, és hogy az orvosnő annyi mindent képvisel, ami ennek a betegnek az elérhetetlenséget jelenti.

A csoport egyetért abban, hogy orvosként nem lehet hatékonyan kapcsolatba lépni olyan beteggel, akitől meg vagyunk rémülve, vagy gyűlöljük, mert megalázó dolgokra kényszerít minket.

A csoport hatására az orvosnő megnyugszik. Tudatosul benne, hogy világosan nemet mondhat a beteg bizonyos viselkedésére, és hogy meg kell vonnia a határokat. Tudatosul benne az is, hogy bármikor segítségül hívhatja az ápolószemélyzetet saját biztonsága érdekében, akár már az osztályra belépés pillanatától, vagy kifelé, a nővérszobától a bejáratig tartó rövid szakaszon. Orvosnőnket meglepi a csoport asszociációinak gazdagsága, és hogy egy viselkedéssor mennyi különféle jelentést hordozhat. Amikor pár hét múlva visszahozza az esetet, elmondja, a beteg soha többet nem próbált meg vele ijesztően viselkedni, noha pszichózisában változás még nem volt. Gyaníthatjuk, az orvosnőben végbement érzelmi feldolgozás a nem verbális viselkedés szintjén közölte a beteggel, meddig mehet el.

ESET: UNDOR

Kapcsolati-konzultációs pszichiátriában dolgozó rezidens összezavarodva hoz elő egy negyven év körüli nőbeteget, aki belosztályon fekszik hetek óta. Elmondja, hogy annyira undorodik a betegtől, hogy még a közelébe sem szeretne menni, nemhogy beszélni vele. Nagyon szégyelli, hogy így érez iránta. Érzi, hogy fel kellene dolgozni ezeket a kínzó érzéseket, különben nem tudja végezni a munkáját. Az ő feladata, hogy nyomon kövesse a beteg pszichés státuszát, monitorozza öngyilkossági gondolatait, és minderről a szupervizor főorvosnak rendszeresen beszámoljon. Másrészt a belosztályos orvos teamet mintha bosszantaná, hogy a beteget öngyilkossági gondolatai miatt még mindig nem lehetett hazabocsátani. Rendszeresen sürgetik a pszichiátereket, hogy tegyenek már valamit, mert kell az ágy más, súlyosabb betegeknek. Orvosunk retteg a belgyógyászok haragjától, és kicsit maga is haragszik a betegre, amiért az nem hajlandó hazamenni.

A beteg vizelet- és székletinkontinencia miatt került felvételre. Mindkét panaszt kivizsgálták. A vizeletinkontinenciát megoldották. A kivizsgálások viszont székletinkontinenciát nem igazoltak. A belgyógyászok állítják: a beteg hazudik, manipulál. A beteg dühödten állítja, hogy a székletinkontinencia továbbra is fennáll, és követeli, hogy utalják be MRI-re. Nem hajlandó hazamenni. Azt hajtogatja, ha nem utalják be MRI-re, öngyilkos lesz.

A beteg egyedül él, hozzátartozója állítólag nincs. Barátai sincsenek. A belosztályon nem látogatja senki. Nem dolgozik, szociális juttatásokból él. A pszichiátriai anamnézisből annyit tudunk, hogy gyerekkorában Asperger szindrómával diagnosztizálták, de erről további részletek nem ismertek. Gyerekkorában szexuálisan bántalmazták éveken át, ennek részleteiről sem tudunk. A csoport a tisztázó kérdések során megkérdezi az esethozót, milyen módon kelt benne a beteg ennyire erős undort. Orvosunk elmondja, hogy a beteg súlyosan elhízott, a kórházi hálóinget nagyjából nyitva hordja, alatta alsóneműt nem visel. Olyan, mintha mutogatni akarná magát. Egyágyas kórtermében mindig átható székletbűz terjeng. Az ápolók dühösek rá, azt állítják, széklettel többször összekente a kórházi ágy fogantyúját. Azt gondolják, „manipulál”, szándékosan csinálja, hogy ne kelljen hazamennie, mert annyira egyedül érzi magát.

Egyágyas kórterme a folyosó legvégén található, az ápolók szobájától a legtávolabb. Innen rendszeresen odacsenget vagy odaüvölt az ápolóknak triviális kérésekkel. Az ápolók csak többedszerre veszik tudomásul. Mikor végül odamennek hozzá, a beteg kellemetlenkedik, gyalázkodik, hibáztatja őket.

A csoportot érdekli, hogyan viszonyul orvosunkhoz a beteg. Ő úgy érzi, a beteg kedveli őt és szeret vele beszélni. Mintha jól esne neki, hogy valaki leül mellé és meghallgatja. De szinte alig lehet vele másról beszélni, mint hogy szerinte milyen rosszindulatúak az ápolók az osztályon, és mennyire bosszantja, hogy a belgyógyászok nem akarják MRI-re elküldeni.

A csoporttagok megosztják azt a benyomásukat, hogy szinte alig tudunk valamit a betegről, a történetéről, és hogy miért olyan nehéz hazatérnie. Az a fantázia jelenik meg, hogy van valami hiányzó láncszem, amit a páciens nagyon szégyellhet. Mintha nem lehetne elviselni a páciens közelségét, nem lehetne keresztülhatolni az undorító bűz és látvány emelte falon.

Orvosunk két héttel később visszahozza a beteget a csoportba. Megtámogatva érezve magát és megkérdezte a beteget az élettörténetéről. A nő elmondta: apját sohasem ismerte. Anyja állítólag depressziós volt kora gyerekkorában, kisiskolás korában pedig meghalt. Rokonoknál nevelkedett tovább, ahol egy férfi családtag évekig szexuálisan bántalmazta. Asperger szindrómával diagnosztizálták általános iskolás korában. Első kapcsolatában, 18 évesen, teherbe esett egy osztálytársától. Kiderült, hogy ikerterhesség. A fiúval a terhesség miatt összeházasodtak. Az ikrek születése után újra terhes lett, és egy évre rá megszületett a harmadik gyerek.

A férj képtelen volt megbirkózni a helyzettel; otthagyta a gyerekekkel, és az ország más részébe költözött. A gyerekek 3 ill. 4 évesek voltak, amikor a beteg vezette autóban közúti balesetet szenvedtek, és mind a három gyerek meghalt. Ez után a beteg súlyos depresszióba esett, osztályra került, de egy idő után jobban lett. Húszas évei óta egyedül, a világtól elzárkózottan él. Soha nem dolgozott, önkormányzati lakásában ellátja magát, idejét tévézéssel, olvasással tölti. A társas világgal néhány éve annyi kapcsolata volt, hogy sugárkezelést kapott méhnyak-karcinómára a helyi kórházban. Az élettörténet feltárása után a beteg váratlanul előhozakodik azzal: tulajdonképpen neki az a baja, hogy a hüvelyéből folyik ki a széklet. Ezt eddig senkinek nem tudta elmondani, mert annyira szégyellte.

A csoporttagok elakadt lélegzetről, megkövültség-érzésről számolnak be, miközben végighallgatták a súlyos veszteségekkel telezsúfolt élettörténetet. Meg vannak döbbenve, hogy a beteg egész életét átjáró szégyen megakadályozta abban, hogy valódi problémáját eddig közölni tudja az orvosokkal.

Orvosunk harmadszor is visszahozza a beteget. Elmondja, a megrekedt folyamat elindult. Átadta az új információt a belgyógyászoknak, akik nőgyógyászati konzíliumot kértek. A nőgyógyász megvizsgálta, megerősítette a beteg által elmondottakat, és beutalta őt MRI-re. Az MRI igazolta, hogy a beteg recto-vaginális sipolyban szenved. Hamarosan műtétre került, szövődménymentesen gyógyult, majd problémamentesen hazabocsátották. Hangulata átlagos volt, öngyilkossági gondolatai megszűntek. Ebben a példában maga az orvos hallgatása, a szakértő meghallgatás aktusa vált terápiás értékűvé. Azt közölte a beteggel: van valaki, aki számára ő maga, visszataszító testi valóságában és szégyenteli történetével együtt, elviselhető. Ez lendítette át a kétségbeejtő elakadáson.

A BÁLINT-CSOPORT MUNKA, MINT LEHETSÉGES ÁTVEZETÉS A MEGFIGYELÉSTŐL A PSZICHOANALITIKUS ELMÉLETI FOGALMAK FELÉ

Visszatérve az elméletre, Enid Balint (1975) egy tanulmányában arról beszél, hogy az analitikus elméletek és konceptuális tudás gyakran akadályozzák, hogy megértsük betegeink kommunikációját, mert nem feltétlenül segítik a páciens megfigyelését egy klinikai helyzetben. Arra int, hogy az elméleti alapfeltevések minimumát használjuk csak, és ezek közül a legfontosabb a tudattalan kommunikáció. A tudattalan folyamatosan elvisel különféle ellentmondásokat és paradoxonokat; vágyak, kívánságok kavarognak, ütköznek egymással. Az én védekezik ellenük, azért, hogy ne bántson meg számára fontos személyeket, vagy hogy ne kelljen valamilyen fájdalmas következménnyel szembe találnia magát. Hozzátehetjük: a védekezés formája és egyben a kommunikálás módja, amikor az orvosra terhelődnek át a beteg számára elviselhetetlen érzelmek és fantáziák. Enid Balint (1982) kiemeli, hogy a beszélgető terápiáknak a beszéden kívül ugyanolyan fontos eleme egy bizonyos minőségű hallgatás. Ez a fajta hallgatás összekötődik a folyamatos megfigyeléssel, a beteg és az orvos kavargó, zűrzavaros gondolatainak és érzéseinek elviselésével. Az ilyen hallgatás légkörében a beteg megtapasztalja, hogy a magában átélt zűrzavar elviselhető, még akkor is, ha nem vihető bele értelem minden esetben. Enid Balint (1975) szerint a pszichoanalitikus szemlélet leginkább azzal járul hozzá az orvosi gyakorlathoz, hogy megmutatja a beteget, mint személyt, a maga egyediségében és természetességében, ellentmondásaival, irracionális, elfogadhatatlan oldalaival együtt. A cél a csoportban az, hogy bátorítsuk bármilyen felmerülő apró, akár jelentéktelennek tűnő megfigyelés kibontását, egyúttal fogjuk vissza az elhamarkodott elméleti konceptualizálást, vagy annak tárgyalását, hogy milyen vizsgálatokra lenne még szüksége a betegnek, és milyen egyéb módon lehetne kezelni.

Gearoid Fitzgerald (2015) rámutat arra, hogy a Bálint-csoport a pszichoanalitikus gyakorlatnak egy sajátos, átmeneti megtapasztalását nyújtja a pszichoanalitikus esetismertetés és a pszichoanalitikus sajátélmény között. Kiemeli: a legtöbb orvos vagy pszichiáter nem tapasztalja meg, hogy akár saját maga, akár egy páciense pszichoanalízisbe jár, és annak haladásáról értesül. A Bálint-csoportos esetmegbeszélés során azonban a gyakorlatban válnak élővé olyan fogalmak, mint tudattalan szándék, tudattalan kommunikáció, áttétel, viszontáttétel, acting out, megcselekvés, projekció, tagadás, projektív identifkáció. Számos pszichiáter szakorvosjelölt számára idéződik fel a Bálint-csoportban megtapasztalt munka és az említett fogalmak gyakorlati haszna, amikor később a rezidensképzésben terítékre kerülnek a pszichoanalitikus fogalmak, elméletek.

Fitzgerald szerint a Bálint-csoport komoly szerepet kaphat a pszichoanalízis terjesztésében orvos-közegekben, és kezdő orvosok pszichoanalitikus képzés iránti érdeklődésének felkeltésében. Ennek nyomán véleményem szerint fontos, hogy egy pszichoanalitikus egyesület reflektáljon arra a szerepére, amellyel hozzájárul országának Bálint társaságához, illetve a Bálint-módszert használó szakképzési rendszerekhez.

Studying Unconscious Communication in the Doctor–Patient Encounter

Tis paper describes experiences in Balint groups for Foundation Year doctors during their psychiatry placement, within the framework of British postgraduate medical education. It discusses the emotional challenges of working with patients who have severe mental illness. It is of paramount importance to study and refect on the vicissitudes of the therapeutic relationship, both in regards to patient safety and in regards to medical training. Balint groups belong to the realm of applied psychoanalysis; their primary goal is to study the emotional and psychological aspects of medical practice.

Case presentation in Balint groups refects the method of free association, the basic rule of psychoanalysis, contrary to the traditional structure of formal academic case presentation. Free associating in a group allows group members to appreciate the emotional reality of the therapeutic relationship, rather than intellectual dilemmas of formulating a diagnosis or creating a treatment plan. Balint groups provide an opportunity to introduce certain key concepts of psychoanalysis in practice and show their power to understand and improve the therapeutic relationship. Transference and countertransference are core concepts in capturing the nature of therapeutic impasses. Defense mechanisms such as projection, projective identifcation, splitting, denial, acting out, enactment may also be used to deepen the understanding of complex emotional difficulties in the therapeutic relationship. In addition to its primary goal, Balint groups can provide a more powerful experiential medium for eliciting interest in psychoanalytic ideas and training in medical doctors than the formal teaching of complicated psychoanalytic theoretical concepts.

Keywords: Balint groups – psychiatry – postgraduate medical education – therapeutic relationship – applied psychoanalysis – free association – unconscious communication

Irodalom

Balint, M. (1957/1961): A doktor, a betege és a betegség. Budapest, Akadémiai Kiadó.

Balint, E. (1975): The Psychoanalyst and Medicine. In: Parsons, M., Mitchell, J.

(szerk.) (1993): Before I was I. Psychoanalysis and the imagination. London, Free Association Books, 135-144.

Balint, E. (1982): Talking Treatments. In: Parsons, M., Mitchell, J. (szerk.) (1993): Before I was I. Psychoanalysis and the imagination. London, Free Association Books, 147-163.

Fitzgerald, G. (2015): Balint Groups and junior doctors. Te Bulletin of The British Psychoanalytical Society, 51 (4): 13-20.

Sklar, J. (2017): Balint Groups. In: Sklar, J.: Balint Matters: Psychosomatics and the Art of Assessment London, Karnac Books, 51-59.

Dr. Barcza-McQueen Katalin:katalin.mcqueen@yahoo.com

Share this: